一．选择项目背景
    过敏性疾病是世界上最常见的慢性疾病之一，从刚出生的婴儿一直到白发苍苍的老人均可能罹患此病。据最近流行病学调查显示：全球范围内过敏性疾病的发病率已上升至30%左右，据有关资料统计，每4名儿童就有1人受到“过敏性疾病的侵扰”，各国政府每年均需耗费大量医疗费用来治疗过敏性疾病。因此，近年来世界卫生组织和各国政府十分重视该病的防治工作。值得注意的是，过敏原筛查及脱敏治疗对于儿童还有助于预防其过敏反应疾病的自然进程。过敏性疾病的发展进程为婴儿期以过敏性皮炎和食物过敏为主, 5岁以上的患儿会逐渐向呼吸道过敏性疾病进展,表现为鼻炎及哮喘。鼻炎及哮喘的相关性很强, 75-80%的哮喘患者伴随鼻炎,而19-38%的鼻炎患者伴随哮喘。此外,现今研究亦已显示单一过敏儿童在4年后发展成多种过敏的机会超过50%。所以在儿童期检测出过敏原并进行特异性免疫治疗对同一气道疾病意义重大。
    我县拥有45多万人口，作为我县公立医院唯一的眼耳鼻喉科，每年接诊眼耳鼻喉科患者近3万人，其中过敏性鼻炎和过敏性结膜炎约有7千多人，还不包括过敏性皮炎、过敏性哮喘和其他过敏性疾病患者。这一广泛的患病人群，急需一种更为有效、更为持久的诊疗方法缓解疾病带来的痛苦。为此，经县医院办公会研究决定，我院在临沧市首家开展“过敏性疾病的病因诊断与脱敏治疗”临床应用研究，由眼耳鼻喉科负责具体实施。
二．开展过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗临床应用的意义
    1、过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗的定义
    过敏性疾病病因诊断即通过过敏原筛查明确致敏过敏原，并由此决定脱敏治疗方案。
    脱敏治疗是将患者过敏的过敏原从小量开始以递增法通过各途径（皮下注射，含服等）进入其体内，最终达到有效剂量，目的是增加患者对该过敏原的抵抗力。以后再次暴露该过敏原后症状较以前明显减轻，对症用药减少，并防止过敏性疾病发展，它是目前众多治疗过敏性疾病的重要组成部分。
    2、过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗的意义
过敏性疾病病因诊断即通过过敏原筛查明确致敏过敏原，是过敏反应专业的核心任务，只有明确了过敏原，才能有效的采取避免接触措施，决定脱敏治疗方案。
脱敏治疗是目前公认的治疗过敏性疾病的唯一对因方法，是唯一可能改变过敏性疾病自然病程的治疗。WHO意见书指出，脱敏治疗适用于药物治疗无效或不能耐受时。ARIA 指南建议，脱敏治疗可作为避免过敏原的一种补充措施, 最好用于疾病的早期,以减少发生副作用的危险和预防进一步发展为严重疾病。EAACI 标准指出，脱敏治疗是一种改变疾病发展过程的对因疗法，应该尽早使用，以防止受累器官的黏膜发生不可逆损伤。
三．加强领导和宣传  确保项目顺利进行
    项目的开展应用得到了单位领导的高度重视。为顺利开展应用过敏原筛查及脱敏治疗技术，成立了由主要领导为组长，相关科室负责人为成员的领导小组，主要负责项目研究应用的全面领导，处理在实施中出现的困难和问题。并成立了由相关科室责任心强的主要技术骨干组成的技术组，至云南省昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科过敏反应研究中心进行为期三个月的“过敏性疾病的病因诊断与脱敏治疗”临床培训，取得专业资格，并依托云南省昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科过敏反应研究中心科研成果，于2012年4月2日正式接诊了第一名过敏原筛查的患者，启动了“过敏性疾病的病因诊断与脱敏治疗”临床应用研究。
    同时，加大宣传力度。主要采取四种方式：一是印发相关项目技术资料，发放到各乡镇及广大农户手中；二是对来院就诊的患者进行敏原筛查及脱敏治疗的宣传，包括个体化的针对性健康宣教和院内滚动式电子屏幕普及性健康宣教，使患者提高对过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗的认知程度和受教育水平；三是通过在院内进行新技术项目引进讲座、邀请云南省昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科过敏反应研究中心专家授课等方式，向广大同仁普及过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗的意义、适应症、禁忌症及详细项目内容，增强我院医护人员对此项目的认可和接受程度；四是积极培养眼耳鼻喉科医护人员开展业务的热情和意识，突出坚持以患者为中心的服务理念。
四．过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗的创新点
    世界卫生组织（WHO）指出“二十一世纪是呼吸道过敏性疾病持续流行的世纪”。过敏性疾病已成为威胁人类健康的六大慢性病之一。过敏反应作为一个病理过程，与其他所有的临床学科都有关系，特别是与皮肤科、耳鼻咽喉科、呼吸内科、儿科等多学科的疾病关系密切。过敏性疾病病因诊断与脱敏治疗不仅是唯一对因治疗过敏性疾病的方法，同时更是唯一可能改变过敏性疾病自然病程的治疗方法。
五．项目实施的具体内容及保障医疗安全措施
    项目的操作流程：临床确诊为“由IgE介导的过敏性疾病”→过敏原筛查→脱敏注射或舌下脱敏疗法。以下为临床具体实施：
    1、对进行筛查的过敏原的选择：
    成人和儿童常见过敏原的特点分别为：成人以吸入为主，主要为草花粉、树花粉、宠物毛发；食物常见有鸡蛋、海鲜、坚果、小麦过敏等。儿童以食物为主，主要为鸡蛋、牛奶、坚果；吸入性过敏原常见为尘螨、真菌。据研究云南常见的花粉有：油菜花、藜科（菠菜）、蒿属（黄花蒿）、禾本科（玉米）、悬铃木（梧桐）、合欢属(合欢)、桦木属（旱冬瓜）、枫杨属（核桃）、大麻属（大麻）、蓖麻属（蓖麻）、茴香属（茴香）、向日葵属（向日葵）、豚草属（豚草）、葎草属（葎草）。因过敏性疾病在儿童少见花粉过敏，多以食物过敏为主，5岁以上及成人常见本地花粉过敏。故上述过敏原为我院过敏原筛查的主要内容。
    2、过敏性疾病的病因诊断的种类：
    过敏性疾病的病因诊断为体内试验诊断，其具体诊断方法共有三种类型：（1）皮肤试验；（2）点刺；（3）激发试验：包括鼻粘膜、支气管、食物、药物、现场等。
    首先，皮肤试验在简单、快速、高敏感在科学技术飞速向前发展的时代，仍是诊断Ⅰ型过敏反应的重要手段。试验前需注意停用抗组胺药或皮质激素。较长时间，较大剂量全身应用皮质激素最好停用一周，短效第一代抗组胺药停药24-48小时，第二代抗组胺药最少停药3天，“咪唑斯汀”至少停药一周，“阿司咪唑”需停药3周。皮肤试验必须严格规范操作，避免手法较重、注射量较大或注入小气泡引起假阳性反应。皮肤试验皮试液浓度低，效价衰减快，应严格控制有效期（不超过1个月）。皮肤试验前应了解病人的用药情况，应予注明，以备在判定皮肤试验结果时参考（不必硬性规定凡用上列药物者一律不做皮肤试验）；皮肤试验完毕，应嘱病人留在皮肤试验室门外休息等候（不应远离皮肤试验室），以便随时观察病人反应，如有严重全身反应可及时处理。皮肤试验结果记录常用四种方法：加减法、皮丘横径×皮丘纵径法、复印法及描录法。皮肤试验的部位为两侧上臂外侧（一般疾病缓解期病人）和背部脊柱两侧与肩胛骨内缘之间（用于皮肤试验项目多于20种，儿童臂部皮肤面积过小），一般采用坐位，发病期或有晕针史的病人可采用卧位。皮肤试验的方法为：消毒皮肤后，以1 ml 注射器用26或27号针头将变应原提取液分别注入皮内，注入量为0.01－0.02 ml 或注入变应原液使形成直径约 2－3 mm 的皮丘。两种皮试间距为2.5－5 cm （可疑的高度敏感变应原应选择5 cm），皮试后15－20分钟看结果，有无风团和红晕反应。值得注意的是皮肤试验可引起全身反应，应有医生在岗，以免发生严重反应，及时处理；操作时应注意勿将气体注入皮下，尽量减少出血；疥疮、银屑病、皮肤破坏严重者禁做皮试；哮喘发作期、过敏严重禁做皮试；一定要详细询问服药史，严格掌握5岁——60岁年龄要求。皮肤试验一般根据风团大小按5级标准记录分级。皮肤试验引起假阴性反应最常见的原因为：皮肤试验液的抗原性低或失效；患者的皮肤反应性差：如老年人，以及过敏性休克或哮喘大发作之后的一段时间皮肤反应性差；试验前用过抗组胺药：由于不同药物的药效学和药代动力学不一致，故药物对皮肤试验的抑制作用强度和持续时间也不同。皮肤试验后严重过敏反应的表现有：皮内注射后迅速出现局部皮肤瘙痒，继之手心痒并波及全身，有时可出现泛发性全身性荨麻疹，这是严重过敏反应的先兆。可出现血压下降，如降至休克水平，称为过敏性休克。偶有意识障碍，严重者可导致死亡。那么，如何确保皮肤试验的安全呢？我们严格遵守了技术操作规范：皮肤试验前询问有无严重不良反应史，判断目前是否处于过敏反应的发作状态，如有上述情况，不宜作皮肤试验，一旦发生应立即皮下注射肾上腺素，并建立了皮肤试验不良反应的处理和预防的应急预案：一、阻断过敏原吸收：皮试局部的近心端扎止血带，减少变应原吸收（几分钟松一次）；二、多点封闭：0.1％肾上腺素0.03－0.05×4点；三、皮下注射：肾上腺素0.3－0.5 ml；四、对症处理。此项目开展两年来未发生过医疗安全不良事件。
    其次，点刺试验的方法最常用于疑为食物引起的过敏性疾病以及8岁以下患过敏性疾病的儿童，点刺试验的分级标准为：与阳性对照相同为＋＋＋，大于阳性对照为＋＋＋＋，约为阳性对照的2/3为＋＋，约为阳性对照的1/3为＋，无风团和红晕为－。
    最后，激发试验包括鼻黏膜激发试验、支气管激发试验、食物激发试验、药物激发试验、现场激发试验，是过敏反应特异性诊断的金标准。
     3、脱敏治疗的具体方法：  
    脱敏治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。我们采用标准化过敏原疫苗，挑选了有具备资质的人员进行操作。脱敏治疗适应症为：主要用于常规治疗无效的成人和儿童（5岁以上）由过敏原导致的过敏性疾病。脱敏治疗禁忌症为：合并持续性哮喘；患者正在使用β受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性。脱敏治疗的前提是必须结合临床症状、皮肤试验和体外试验综合进行过敏原的特异性诊断。我们进行过敏原的检查慎之又慎，用不同方法多次检查，不仅凭一次皮肤试验就进行脱敏治疗，只有确诊后才能进行脱敏治疗，脱敏治疗只限于吸入物，脱敏治疗前我们常规评估病人的依从性，要考虑到病人的承受能力。
    脱敏治疗分为两个阶段：（1）、常规脱敏治疗阶段：逐渐增加剂量，直至最大耐受量。往往需要半年至一年左右的时间，不良反应多发生在此阶段，应予以注意；（2）、维持免疫治疗阶段：当治疗剂量增加到一定程度以后，即不再增量，而以固定的剂量进行维持治疗，一般需要两年或者更长的时间。另外，皮下注射药物保存在4℃冷藏保存，可短期常温保存<7~10天，还应避免反复冻或高温所致的蛋白质破坏。皮下注射药物必须新鲜配制，效期尽量保持三个月。
六．项目实施后的效益
    自2012年4月2日我院开展“过敏性疾病的病因诊断与脱敏治疗”临床应用研究以来，取得了社会效益与经济效益双丰收。
1、社会效益：此项目就临床而言实现了：完善专科治疗手段，拓展业务领域；增强专科实力及业务水平；吸引新病人数量，巩固老病人的依从性；社会效益，增加医院的知名度和影响力；临床收益，随着病人人数的增加，医院的收益也增加。与此同时，也给患者带来很多利益，如：显著减轻缓解症状，减少其他对症用药治疗；显著提高特异性过敏原的耐受性；降低气道高反应性；调节免疫系统恢复正常；预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎发展为哮喘；预防新过敏症的发生；治疗安全；具有成本效益，减少对症用药量和急诊或者住院费用；改善患者生活质量。
    2、经济效益：通过接近两年的努力，共对486名过敏性疾病患者进行了过敏性疾病的病因诊断与脱敏治疗，其中107名患者顺利完成了治疗，277名患者症状缓解还在维持治疗，102名患者因不适合脱敏治疗仅进行了过敏原筛查。直接创造经济收入2307360.00元，实现经济利润692208.00元。
七．结论
      综上所述，通过开展“过敏性疾病的病因诊断与脱敏治疗”临床应用研究，不仅完善了过敏性疾病的诊断和治疗手段，使科室得以发展，并因此吸引了周围兄弟县的过敏性疾病患者到我院诊治。更提高了医院知名度，为实现医院更好更快的发展和进步添砖加瓦。于此同时，此项目的顺利进行实现了我市“过敏性疾病诊断与治疗”的新突破，明确的治疗效果减少了我市过敏性疾病患者的转诊率，免去了患者辗转奔波就医之苦，受到了社会的广泛好评。