（一）门诊统筹（含特殊慢性病管理）
    1﹒门诊统筹。门诊统筹实行门诊总额控制，不设起付线，乡、村两级定点医疗机构补偿比例为50%，县级定点医疗机构补偿比例为40%(2014年凤山镇参合群众到县中医院就诊执行乡级比例50%)。补偿费用由医疗机构先垫支，然后由医疗机构上报合管办核报。门诊统筹每人当年累计补偿最高封顶线为200元，门诊统筹资金家庭成员之间可以调剂使用。门诊统筹实行月平均处方值限额（即村级35元、乡（镇）级50元、县级普通门诊60元，县级门诊辅助检查150元）。门诊杜绝乱开药，乱开大处方，除县级辅助检查外，单张处方值超过100元不得纳入减免补偿范围。乡镇卫生院、村卫生室的门诊挂号费、诊疗费以及药事服务成本合并为“一般诊疗费”，收费标准为每人次9元。其中，特殊门诊诊疗费（静脉输液），由新农合统筹基金支付6.5元，患者自付2.5元；其他一般门诊诊疗费（含执行零差率销售的中草药），由新农合统筹基金支付6.5元，医疗机构减免2元，患者自付0.5元。一次性医用耗材可以由医疗机构按照物价部门核定标准进行收取。
    2﹒特殊、慢性病门诊补偿。不设起付线，精神病（必须长期服药的病人）、慢性肾功能衰竭、慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异反应治疗、脑血管意外（出血、栓塞、梗塞、血栓形成）、脑中风后遗症、帕金森氏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、心肌梗塞恢复期、糖尿病、高血压（Ⅲ期以上）、支气管哮喘、肺气肿、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、甲减、癫痫和肺结核27种疾病纳入特殊、慢性病管理补偿范围，补偿比例为80％，20%由患者自付,每人当年最高补偿限额3000元，仅限于患者本人使用，不得用于家庭调剂。特殊、慢性病管理需患者（或家属）提出申请，经县级（含县级）以上医疗机构确诊，报县合管办批准后方能享受特殊补偿政策，办理时限：每年2月1日开始，10月31日终止。
    3﹒艾滋病抗病毒、中医药治疗机会感染及毒副反应的对象参照特殊、慢性病门诊进行管理（知情自愿的情况下），补偿比例为80％，20%由患者自付,每人当年最高补偿限额3000元，仅限于患者本人使用，不得用于家庭调剂。    
    （二）住院统筹
    1﹒起付线设置。乡镇卫生院住院起付线为200元，县级住院起付线为300元，市级住院起付线为500元，省级住院起付线为600元。参合患者在参合年度内，同种疾病在同级定点医疗机构住院只收取一次住院起付线。取消五保户、残疾人和儿童（0—14周岁，下同）白血病（含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先心病（含患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、癌症、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺功能亢进、唇腭裂、白内障手术等21类重大疾病住院补偿起付线，在严格执行单病种限价的基础上，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
    2﹒住院补偿比例。一是乡镇补偿比例为90%，县级补偿比例为80%(2014年凤山镇参合群众到县中医院住院执行县级比例80%)，市级补偿比例为65%，省级补偿比例为60%。二是根据《云南省卫生厅关于印发云南省12种重特大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知》（云卫发〔2012〕713号）文件要求，20种重特大疾病2014年执行补偿比例为乡级90%、县级及以上80%。三是为进一步减轻尿毒症患者门诊和住院透析治疗的费用负担，使参合患者得到更多实惠，根据《云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重症精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2012〕22号）文件要求，将尿毒症门诊和住院透析治疗实行定额包干。具体包括：血液透析、腹膜透析的治疗费、检查化验费（肾功能全套、肝功能全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功）、透析液、相关耗材及辅助用药费用（肝素、盐水、代血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙D3、硫糖铝）。具体用药、实行血液透析或腹膜透析由定点医疗机构根据患者病情选择使用。尿毒症患者门诊和住院进行血液透析或腹膜透析治疗享受同等的补偿政策，应优先选择门诊进行治疗。参合年度内，血液透析治疗每年人均不少于120次；腹膜透析每年人均不少于730次。门诊与住院医疗费用采用统一标准包干使用：三级医疗机构全年72000元（每月6000元），二级医疗机构全年66000元（每月5500元），一级医疗机构全年60000元（每月5000元）。
    3﹒住院补偿封顶线。参合农民每人当年住院累计最高补偿15万元。
    4﹒农村孕产妇住院分娩（包括正常分娩、难产、剖宫产、计划外妊娠等）补偿：严格按照《临沧市2013年农村孕产妇住院分娩补助实施方案》（临卫联发〔2013〕9号）相关规定执行，并实行单病种定额付费，即：乡级医疗机构每例限价950元，其中，项目补助400元，新农合补偿550元；县级医疗机构每例限价1650元，其中，项目补助400元，新农合补偿1250元；市级医疗机构每例限价2200元，其中，项目补助400元，新农合补偿1800元。市外住院分娩：医药费用按普通疾病住院对待，享受同级医疗机构补偿比例。危险孕产妇抢救纳入重大疾病保障范围予以补偿。
    5、参合患者到省内各州、市公立医疗机构住院按照同级比例报销，到省级和省外医疗机构住院的，统一按省级定点医疗机构住院补偿比例报销。
    6﹒本年度出生的婴儿，随参合母亲享受新农合制度保障，其当年门诊和住院发生的医疗费用纳入母亲的补偿范围，按同级医疗机构补偿比例报销。
    7﹒为有效降低婴幼儿死亡率和5岁以下儿童死亡率，严格执行新农合报销药品目录与诊疗项目目录，实施5岁以下参合儿童住院全免费。参合儿童身份核定以户口册为依据，累计补偿封顶线为15万元。
    8﹒参加新农合的艾滋病住院病人医药费纳入新农合住院报销范畴。
    9﹒精神病患者到临沧市精神病专科医院住院执行定额付费标准，即：每人每天 130元，补偿比例90%。精神病患者住院期间伙食费每人每天18元，其中，临沧市精神病专科医院减免16元，患者自费2元。住院医疗费用实行超支不补、结余医疗机构留用的原则，并通过医疗救助全市实现精神病患者住院治疗全免费。
    10﹒“光明工程”白内障免费手术采取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，每例新农合定额补偿1300元，参合患者或者家属有更高要求的，超出1300元/例的费用由个人自付，定点医疗机构要与参合患者或者家属签订知情同意书后方可进行手术治疗。
    11﹒医用耗材单项价值在1000元以上须告知患者或家属同意后，到县合管办进行审批，再按相应比例给予核报。
    12﹒参合人员跨年度住院，须连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。
    13﹒到市二院、华旭社区卫生服务中心及全市范围内民营定点医疗机构就诊的按县级补偿比例补偿。
    14. 为提高危急孕产妇抢救成功率，降低死亡率，将市妇幼保健院住院分娩执行市级限价补助标准。
    15. 为进一步减轻参合患者的经济负担，有效缓解定点医疗机构住院拥挤现象，有效杜绝重复检查、乱检查等现象发生，使参合患者得到更多实惠，县内普通住院患者根据病情严格执行逐级转诊制度。
    （三）不予补偿范围
    1﹒交通事故、医疗事故、意外伤害事故等在其它保险和服务范围支付的医疗费。包括：打架、斗殴、犯罪、吸毒、车祸、自杀、酗酒闹事和其它人为伤害所致的医疗费；计划生育手术费用；
    2﹒与病情不符合的针药费。
    3﹒挂号费、门诊及住院病历工本费、住院生活用品费、伙食费、营养费、误工费、住院陪护费、个人生活料理费、医疗单据费。
    4﹒就医差旅费、出诊费、会诊人员差旅费、手术保险费、麻醉保险费、救护车费、点名手术费等额外费用。
    5﹒心理咨询费、营养咨询费、优质优价费、气功费、食疗费、各种保健费、疾病预测费、诊断信息费、性功能检查治疗费、避孕药药品费、不育（孕）症、性功能障碍所发生的一切费用（输卵（精）管疏通术除外）等。
    6﹒戒毒治疗费、美容、矫形及生理缺陷的检查治疗费用：包括治疗粉刺、雀斑、座疮、疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、平疣、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、植牙、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、治疗鞋、各种家用治疗仪器、婚前检查等费用。
    7﹒各种按摩、治疗器具、磁疗费用、包括磁疗胸罩、磁疗裤、药枕、药垫等，各种牵引带、拐杖等。
    8﹒县外门诊以及到本市内非定点医疗机构诊治的一切费用。

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                                                         2014年1月1日